Medizinischer Fragebogen
Nur zur AnsichtBitte lesen Sie den Fragebogen vor Ihrer Aktivität aufmerksam durch. Sie müssen ihn nicht online ausfüllen. Das offizielle Formular füllen wir gemeinsam vor Ort aus.
01
Erste PrüfungHier beginnt jeder
- 1
Ich hatte Probleme mit meinen Lungen, Atmung, Herz und/oder Blut mit Beeinträchtigung meiner normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit.
Ja — Kasten ANein
- 2
Ich bin über 45 Jahre alt.
Ja — Kasten BNein
- 3
Ich habe Mühe, mich mäßig zu bewegen (z.B. 1,6 Kilometer/eine Meile in 14 Minuten laufen oder 200 Meter/Yard schwimmen, ohne mich auszuruhen) oder ich war in den letzten 12 Monaten aus Fitness- oder Gesundheitsgründen nicht in der Lage, an einer normalen körperlichen Aktivität teilzunehmen.
Ja — Ärztliche Beurteilung erforderlichNein
- 4
Ich hatte Probleme mit meinen Augen, Ohren, Nasengänge/Nasennebenhöhlen oder Zähnen.
Ja — Kasten CNein
- 5
Ich bin in den letzten 12 Monaten operiert worden oder ich habe anhaltende Probleme im Zusammenhang mit früheren Operationen.
Ja — Ärztliche Beurteilung erforderlichNein
- 6
Ich habe das Bewusstsein verloren, hatte Migräne, Krampfanfälle, einen Schlaganfall, eine schwere Kopfverletzung oder leide an einer anhaltenden neurologischen Verletzung oder Erkrankung. Ich leide an einer Erkrankung, bei der es zu plötzlichen neurologischen Ausfällen oder Beeinträchtigungen kommen kann.
Ja — Kasten DNein
- 7
Ich befinde mich derzeit wegen psychologischer Probleme, Persönlichkeitsstörungen, Panikattacken, Drogen- oder Alkoholabhängigkeit in Behandlung (oder habe in den letzten fünf Jahren eine Behandlung benötigt) oder es wurde bei mir eine Lern- oder Entwicklungsstörung diagnostiziert.
Ja — Kasten ENein
- 8
Ich habe Rückenprobleme, Leistenbruch, Geschwüre (Ulcus) oder Diabetes gehabt.
Ja — Kasten FNein
- 9
Ich habe Magen- oder Darmprobleme gehabt, darunter auch kürzlich Durchfall.
Ja — Kasten GNein
- 10
Ich nehme derzeit ein oder mehrere verschreibungspflichtige Medikamente ein. (Hinweis: Dies gilt nicht für Verhütungsmittel, Hormonersatzpräparate für die Wechseljahre und Malariamedikamente, es sei denn, es handelt sich um Mefloquin (Lariam).)
Ja — Ärztliche Beurteilung erforderlichNein
02
Weitere PrüfungNur wenn nötig
Brustkorboperation, Herzoperation, Herzklappenoperation, ein medizinisches Implantat (z.B. Stent, Schrittmacher, Neurostimulator), Pneumothorax und/oder chronische Lungenerkrankung.
Asthma, Keuchen, schwere Allergien, Heuschnupfen oder verstopfte Atemwege innerhalb der letzten 12 Monate, die meine körperliche Aktivität/Training einschränken.
Ein Problem oder eine Krankheit, die mein Herz betrifft, wie z.B.: Angina pectoris, Brustschmerzen bei Anstrengung, Herzinsuffizienz, Immersions-Lungenödem, Herzinfarkt oder Schlaganfall oder ich nehme Medikamente gegen eine Herzerkrankung ein.
Wiederholt Bronchitis und derzeit Husten innerhalb der letzten 12 Monate oder es wurde ein Emphysem diagnostiziert.
Symptome innerhalb der letzten 30 Tage, die meine Lungen, Atmung, Herz und/oder Blut betrafen und meine körperliche und geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigt haben.
Ein JA zu einer dieser Fragen erfordert eine ärztliche Beurteilung.
Derzeit rauche oder inhaliere ich Nikotin mit anderen Mitteln.
Ich habe einen hohen Cholesterinspiegel.
Ich habe hohen Blutdruck.
Ich hatte einen plötzlichen Tod eines nahen Blutsverwandten oder eine Herzkrankheit oder einen Schlaganfall vor meinem 50. Lebensjahr oder ich habe eine familiäre Vorgeschichte mit Herzkrankheiten vor dem 50. Lebensjahr (einschließlich abnormaler Herzrhythmen, koronarer Herzkrankheit oder Erkrankung des Herzmuskels).
Ein JA zu einer dieser Fragen erfordert eine ärztliche Beurteilung.
Innerhalb der letzten 6 Monate eine Operation der Nasennebenhöhlen.
Ohrkrankheit oder Ohrchirurgie, Hörverlust oder Gleichgewichtsstörungen.
Wiederkehrend Entzündungen der Nasennebenhöhlen innerhalb der letzten 12 Monate.
Augenoperation innerhalb der letzten 3 Monate.
Gegenwärtig erhole ich mich noch von einem kürzlich durchgeführten zahnärztlichen / oralchirurgischen Eingriff.
Ein JA zu einer dieser Fragen erfordert eine ärztliche Beurteilung.
Kopfverletzung mit Bewusstseinsverlust innerhalb der letzten 5 Jahre.
Anhaltende neurologische Verletzung oder Erkrankung.
Wiederkehrende Migränekopfschmerzen innerhalb der letzten 12 Monate oder Einnahme von Medikamenten zu deren Verhinderung.
Blackouts oder Ohnmachtsanfälle (vollständiger/teilweiser Bewusstseinsverlust) innerhalb der letzten 5 Jahre.
Epilepsie, epileptische Anfälle oder Krampfanfälle oder nehme Medikamente ein, um sie zu verhindern.
Ein JA zu einer dieser Fragen erfordert eine ärztliche Beurteilung.
Psychische, psychologische Probleme oder im Gesundheitsverhalten, die eine medizinische/psychiatrische Behandlung erfordern.
Schwere Depressionen, Selbstmordgedanken, Panikattacken, unkontrollierte bipolare Störung, die eine medikamentöse/psychiatrische Behandlung erfordern.
Es wurde ein psychischer Gesundheitszustand oder eine Lern-/Entwicklungsstörung diagnostiziert, die eine kontinuierliche Betreuung oder besondere Unterbringung erfordert.
Eine Drogen- oder Alkoholabhängigkeit, die innerhalb der letzten 5 Jahre behandelt werden musste.
Ein JA zu einer dieser Fragen erfordert eine ärztliche Beurteilung.
Wiederkehrende Rückenprobleme in den letzten 6 Monaten, die meine tägliche Routineaktivität einschränken.
Rücken- oder Wirbelsäulenoperationen innerhalb der letzten 12 Monate.
Diabetes, entweder medikamentös oder Diät-eingestellt oder Schwangerschaftsdiabetes innerhalb der letzten 12 Monate.
Einen nicht operierten Leistenbruch, der meine körperlichen Fähigkeiten einschränkt.
Akute oder unbehandelte Geschwüre (Ulkus), Problemwunden oder Geschwüroperationen innerhalb der letzten 6 Monate.
Ein JA zu einer dieser Fragen erfordert eine ärztliche Beurteilung.
Stoma-Operation und keine ärztliche Erlaubnis zum Schwimmen oder zur körperlichen Betätigung.
Dehydrierung, die innerhalb der letzten 7 Tage eine medizinische Maßnahme erforderte.
Aktive oder unbehandelte Magen- oder Darmgeschwüre oder diesbezügliche Operationen innerhalb der letzten 6 Monate.
Häufiges Sodbrennen, Aufstoßen oder gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD).
Aktive oder unkontrollierte Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn.
Adipositas Operationen innerhalb der letzten 12 Monate.
Ein JA zu einer dieser Fragen erfordert eine ärztliche Beurteilung.
03
Ärztliche FreigabeNur wenn erforderlich
Wenn der Fragebogen eine ärztliche Freigabe erfordert, klären Sie diese bitte vor der Aktivität. Ein Arztbesuch kann am Tag der Aktivität nicht organisiert werden. Ohne erforderliche Freigabe ist eine Teilnahme nicht möglich und es erfolgt keine Rückerstattung.
Version date: 2026-01-01
