Questionnaire médical
Aperçu uniquementMerci de lire attentivement le questionnaire avant votre activité. Vous n’avez pas à le remplir en ligne. Nous remplissons le formulaire officiel ensemble sur place.
01
Premier questionnaireTout le monde commence ici
- 1
J’ai eu des problèmes pulmonaires, respiratoires, cardiaques et/ou sanguins affectant mes performances physiques ou mentales normales.
Oui — Allez à la case ANon
- 2
Je suis âgé de plus de 45 ans.
Oui — Allez à la case BNon
- 3
J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 1,6 km en 14 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou : je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.
Oui — Évaluation médicale requiseNon
- 4
J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales, aux sinus ou aux dents.
Oui — Allez à la case CNon
- 5
J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois ; ou : j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.
Oui — Évaluation médicale requiseNon
- 6
J’ai des pertes de connaissance, j’ai (eu) des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes. J’ai une condition qui peut me rendre inconscient ou neurologiquement incapacité de façon brutale.
Oui — Allez à la case DNon
- 7
Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool ; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage ou du développement.
Oui — Allez à la case ENon
- 8
J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.
Oui — Allez à la case FNon
- 9
J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.
Oui — Allez à la case GNon
- 10
Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam)).
Oui — Évaluation médicale requiseNon
02
Questionnaire complémentaireSeulement si nécessaire
Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, dispositif médical implantable (par exemple, stent, stimulateur cardiaque, neurostimulateur), pneumothorax et/ou maladie pulmonaire chronique.
Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, qui limitent mon activité physique / exercice.
Un problème ou une maladie touchant mon cœur tels que : angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire d’immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral ; ou : je prends des médicaments pour toute affection cardiaque.
Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois ; ou : on m’a diagnostiqué d’un emphysème.
Symptômes affectant mes poumons, ma respiration, mon cœur et/ou mon sang au cours des 30 derniers jours qui altèrent mes performances physiques ou mentales.
Un OUI à l’une de ces questions nécessite une évaluation médicale du médecin.
Je fume ou j’inhale de la nicotine par d’autres moyens.
J’ai un taux de cholestérol élevé.
J’ai une tension artérielle élevée.
J’ai eu un parent proche décédé subitement ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans ; ou : j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie).
Un OUI à l’une de ces questions nécessite une évaluation médicale du médecin.
Une chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.
Une maladie ou chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des problèmes d’équilibre.
Une sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.
Une chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.
J’ai récemment eu une intervention orale / dentaire et je m’en remets encore.
Un OUI à l’une de ces questions nécessite une évaluation médicale du médecin.
Un traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.
Une lésion ou maladie neurologique persistante.
Des migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou : je prends des médicaments pour les prévenir.
Des syncopes, absences ou évanouissements (perte totale ou partielle de la conscience) au cours des 5 dernières années.
Une épilepsie, ou des convulsions ; ou : je prends des médicaments pour les prévenir.
Un OUI à l’une de ces questions nécessite une évaluation médicale du médecin.
Des problèmes de comportement, des problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical et/ou psychiatrique.
Une dépression majeure, des idées suicidaires, des attaques de panique, un trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux ou psychiatrique.
Un diagnostic de problème de la santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus, ou des mesures d’adaptation particulières.
Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.
Un OUI à l’une de ces questions nécessite une évaluation médicale du médecin.
Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.
Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.
Un diabète, contrôlé par médicament ou par régime ; ou : un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.
Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.
Des ulcères cutanés actifs ou non traités, des plaies chroniques ou une intervention chirurgicale pour ulcère au cours des 6 derniers mois.
Un OUI à l’une de ces questions nécessite une évaluation médicale du médecin.
Une chirurgie pour stomie (gastrostomie, colostomie ou néphrostomie) sans avoir déjà l’autorisation médicale pour nager ou faire des activités physiques.
Une déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.
Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités ; ou : traitement chirurgical de ces ulcères au cours des 6 derniers mois.
Des brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastro-œsophagien (RGO).
Une colite ulcéreuse active ou non-contrôlée ; ou : Maladie de Crohn.
Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.
Un OUI à l’une de ces questions nécessite une évaluation médicale du médecin.
03
Autorisation médicaleSeulement si nécessaire
Si le questionnaire indique qu’une autorisation médicale est nécessaire, merci de l’obtenir avant l’activité. Une visite chez le médecin ne peut pas être organisée le jour même. Sans l’autorisation requise, la participation n’est pas possible et aucun remboursement n’est effectué.
Version date: 2026-01-01